Deseo tratar este tema porque hay un uso poco preciso de las categorías clínicas de depresión y melancolía tanto en el ámbito psiquiátrico como psicoanalítico, y aún más en el de los médicos, psicólogos, u otros.

En primer lugar, hay que decir que la depresión no es una estructura sino un estado, calificado de anímico por la psiquiatría clásica. Por lo tanto, podemos encontrar este estado en cualquier estructura: neurosis, psicosis o perversión. Esta distinción, sin embargo fundamental si se pretende intervenir no sólo sobre los síntomas sino sobre el sujeto en cuestión, queda elidida en los manuales psiquiátricos actuales. Estos tampoco diferencian con claridad lo que es una depresión mayor de una melancolía, dado que se refieren únicamente a un conjunto de síntomas y no a los mecanismos psíquicos que están en juego. Como mucho, señalan que en algunos casos se presentan síntomas psicóticos, como si se tratase de un continuum. 

Por otra parte, hay que tener en cuenta que los psiquiatras clásicos indicaban -y los manuales actuales recogen este hecho- que un estado depresivo suele remitir de forma espontánea hacia a los seis meses. Constatación empírica que merece reflexión, dada la intervención terapéutica medicamentosa masiva habitual en nuestros días, que tiende a hacerse crónica durante años y que tiene efectos iatrogénicos a medio y largo plazo (1). Quizás convenga pensar que lo que hay en juego es un duelo, que en algunos casos se resuelve bien, pero en otros se complica derivando en una depresión. 

Esto requiere abordar el proceso de duelo, dado que este suele estar presente en toda la clínica, aunque los mecanismos defensivos varíen en función de la estructura y el tipo clínico. Diría incluso, que tenemos que preguntarnos con cada paciente que acude a nosotros, qué duelo está en juego y en qué momento del mismo está el sujeto.

El duelo

Un duelo suele implicar una serie de fases:

1º) Una reacción de aturdimiento, de perplejidad, de parálisis; 2º) una negación de los hechos; 3º) un período de rabia dirigida hacia otros, hacia el destino, hacia Dios, o incluso hacia la persona perdida; 4º) esto se transforma a veces en una expectativa de reencuentro mágico con la persona amada, que puede tener una tonalidad hipomaníaca; 5º) luego hay una temporada de tonalidad depresiva, por la constatación  y aceptación gradual de la pérdida; 6º) finalmente, el sujeto puede disponer nuevamente de su libido para investir nuevos objetos.

No obstante, lo importante es entender los mecanismos inconscientes de este proceso, más allá de las meras descripciones del comportamiento.

El proceso inconsciente del duelo, la depresión neurótica y la psicosis melancólica

Para Melanie Klein, un duelo implica un reordenamiento total del mundo simbólico del sujeto puesto que comporta una reinscripción de las pérdidas que se han ido produciendo a lo largo de la vida. Para Lacan, se trata de la construcción de un objeto. Los dos lo entendían como una oportunidad para la recreación psíquica del sujeto. 

Ahora bien, ¿cuáles son los procesos inconscientes del trabajo de duelo que hacen posible que este sea logrado, o que se complique generando una depresión neurótica, o peor aún, una psicosis melancólica? Tomaré para ello lo que aporta Daniel Leader (2).

1)Simbolizar la pérdida. Freud (3) sostenía que el sujeto tiene que ir cancelando una a una todas las representaciones ligadas al objeto perdido. Esto requiere que pueda ir haciendo pasar estas representaciones imaginarias al registro del significante.

2)Matar simbólicamente al muerto. Es importante que pueda matar simbólicamente al muerto, para poder desprenderse de él. En todas las culturas hay rituales para mantener a los muertos separados de los vivos, para que no retornen de modo persecutorio a reclamarles deudas. Los espíritus de los aparecidos, los zombis o los vampiros, representan habitualmente esta relación conflictiva con los muertos.

3)Distinguir entre quien hemos perdido y lo que hemos perdido con él. Tal como indicaba Freud (4), el sujeto ha de poder diferenciar entre la persona perdida y el lugar que ocupaba para él: el de un padre, una madre, un hermano, un hijo, etc.

4)Separar el objeto a de la imagen especular i(a).También ha de poder separar el objeto a del envoltorio narcisista que lo vela, para poder captar qué objeto parcial ha estado en juego en la relación con la persona perdida.

5)Captar lo que él ha sido para el Otro. Lo anterior hace posible que el sujeto pueda reconocer qué objeto ha sido para el Otro, es decir, qué carencia ha venido a colmar. 

6)Construir el objeto. Finalmente el sujeto ha de poder constituir un objeto perdido al modo del Fort!Da! freudiano, en el que la presencia aparece sobre fondo de ausencia, y la ausencia sobre un fondo de presencia.

Freud pensaba que lo que obstaculiza la elaboración de un duelo son dos temas: la ambivalencia del sujeto respecto del objeto perdido, y el carácter narcisista de la elección de objeto (5). Ambos aspectos están presentes en mayor o menor medida en todo duelo, y por ende afectan también a los neuróticos. No obstante, la identificación del yo del sujeto con el objeto perdido, cuando la identificación especular es masiva y el odio hacia el objeto es importante, deriva por identificación con el mismo, en esa infinita crueldad con la que el superyó trata al propio yo en la melancolía. 

Para el neurótico, incluso deprimido por efecto de la ambivalencia y el carácter más o menos narcisista del objeto, las operaciones descritas son posibles debido a su inscripción en la metáfora paterna y la consiguiente articulación del fantasma, que implica la constitución del objeto perdido, causa del deseo. Es decir, un objeto que viene al lugar de Das Ding, y permite así el ordenamiento de la serie de los objetos perdidos, que vendrán al lugar de la causa.

En el duelo de un neurótico el sujeto se va alejando lentamente de los muertos, mientras que en la melancolía se apega a ellos. El duelo implica reconocer la ausencia y la pérdida, es decir, la negación de un término positivo. En la melancolía la operación se invierte: la persona perdida, se convierte en un vacío al que el sujeto no puede renunciar: lo que se afirma es un término negativo (6).

Lacan señala que, en el caso del melancólico, no se trata de un duelo por una pérdida de objeto, sino de “un tipo de remordimiento desencadenado por el suicidio del objeto” (7), algo que no es del registro imaginario sino de lo simbólico. Y Jacques Hassoun precisa que el objeto del melancólico no está suicidado sino porque es aquel por el cual se revela al sujeto, en lo actual, “el escándalo de una ausencia originaria de objeto” (8).

Este autor sostiene la tesis de que en la melancolía hay un destete fallido. Para que este se pueda efectuar normalmente, la madre ha de poder dar el pecho como un don de lo que no tiene, es decir de su amor, para que luego el bebé pueda cederlo. Si la madre no puede perderlo, el niño tampoco podrá cederlo, salvo de modo violento. La madre del melancólico no habría podido perder el seno debido a su narcisismo desfalleciente: la mama es para ella. Además, el padre estaría ubicado en el lugar de un hombre que no es nada para la madre. Está presente como padre real, pero no es amado, y por ende no la ha podido marcar. No opera pues, la metáfora paterna, y el sujeto se ve confrontado a no poder articular el fantasma de escena primitiva, que inscribe la castración del Otro y la pérdida de objeto.

Suele ocurrir que la melancolía gire alrededor de un pasaje simbólico fallido. Al no disponer de la función del Nombre del padre, el sujeto se ve confrontado al padre del goce, y el asesinato del padre, en sus diversas presentaciones, puede precipitarlo en un episodio melancólico. 

Para una paciente, mencionada por Daniel Leader (9), el tema central era no haber bautizado a un niño abortado. Luego, la sombra del objeto -el feto abortado- recayó sobre su yo, y ella se veía alucinatoriamente como tal.

En un caso descrito por Jules Séglas, “una mujer de 45 años hizo una melancolía tras la muerte de su hijo por meningitis. Al principio sentía debilidad, malestar e intranquilidad general. Luego aparecieron los auto-reproches: ella era la causa de la muerte de su hijo, lo que le produjo un terrible sentimiento de pecado, que fue racionalizado. Según ella todo se debía a haber realizado su primera comunión de manera inapropiada. Sus ideas se generalizaron: ella había quemado a sus hijos a través de sus crímenes…había matado a todos a su alrededor. Como castigo sus pecados durarían siempre. Según dijo: “Un día…durará miles de años”. Sus negaciones se extendieron a sus órganos: “no tenía corazón o pulmones”. Era inmortal, pero como “tal existencia es imposible”, se sentía condenada, “a lo imposible”, y era “culpable de la ruina del universo”.”

Como se ve, el sujeto se auto-acusa de un atentado en lo simbólico de una magnitud tal que Abraham lo vio como una megalomanía invertida, expresando su indignidad sin vergüenza y de modo altanero (10), cosa que también lo distingue del neurótico deprimido.

Dado que se ha visto desde un inicio, ante el vacío en que lo deja el discurso preclusivo de la madre, cada vez que el sujeto ha de adoptar una posición simbólica, sólo puede reencontrar la carencia del significante paterno. Siendo que el Otro simbólico no está ahí para situarlo, su ser y su cuerpo caen bajo los golpes del negativismo, volcado, no sobre el semejante como en la paranoia, sino contra sí mismo, en una escala que va desde el delirio de indignidad hasta las formas extremas del síndrome de Cotard.

En un duelo el sujeto se ve confrontado a elegir entre matar al muerto o morir con él. El melancólico elige la segunda opción. Esto sucede a veces de modo literal, como en esos fallecimientos o suicidios que se producen después de una pérdida, o bien cuando el sujeto planea su acto de manera tranquila y metódica, porque en el fondo ya se siente muerto. Otros deambulan por la vida como muertos vivientes, o se destruyen lentamente. El sujeto rechaza hacer el duelo y se va con la persona perdida. 

El melancólico tampoco puede distinguir, por su dificultad metafórica, entre quien ha perdido y lo que ha perdido con él, ni separar el objeto causa de la imagen especular debido a la elección narcisista masiva del objeto, y a que lo que ha internalizado no es un objeto perdido, sino la ausencia de un objeto: para él pérdida y objeto están igualados. Es como si una persona real hubiera pasado a encarnar la dimensión de la carencia y perder a esa persona implica perderlo todo: es como un insoportable agujero que amenaza con tragar al sujeto, en lugar de abrirlo a nuevas relaciones de objeto. Y tampoco puede captar lo que él era para el Otro del deseo, porque el destete fallido se debe a un Otro no castrado. 

Lo dicho, muestra que en la melancolía el duelo es imposible, y por ello no es algo que se haya que esperar en la cura. Además, en las posibles remisiones es cuando más riesgo hay de que el sujeto se suicide, puesto que se ve confrontado a un deseo imposible de inscribir en un fantasma, debido a la no constitución originaria de la causa del deseo. El objeto no funciona como causa porque el sujeto se identifica a él como un desecho, y de ahí los pasajes al acto.

No obstante, así como un duelo requiere hablar con otros que ayuden a simbolizar la pérdida, el melancólico necesita que alguien le escuche para que él pueda hablar de su confrontación con un vacío imposible de decir que le angustia enormemente. 

El trabajo con el melancólico no consistiría en intentar que las representaciones de palabra alcancen a las representaciones inconscientes de cosa, es decir que lo simbólico se articule con lo imaginario -dificultad ya señalada por Freud- sino de que encuentre modos de expresar el fracaso de las palabras en alcanzar lo real, lo que por otra parte es estructural. La historia del arte y la literatura muestran que, a través de los siglos, los melancólicos han intentado expresar su dolor y su vacío mediante la creación artística y la escritura, en particular mediante la poesía (11).

Dado que el melancólico siente muchas veces que está entre dos mundos, el de los vivos y el de los muertos, o que es un muerto viviente, se trata es que pueda encontrar una forma poética o artística de designar la imposibilidad de hacer que ambos estados coincidan; que pueda dar un marco al vacío y al sufrimiento que este engendra. 

Para ello sirve la reconstrucción histórica. Un melancólico que estaba aterrorizado de que “el pasado volviera en cualquier momento, atacándolo como un estado de la mente o incluso del cuerpo, trayendo dolor, miedo, y una ira irremediable”, quería “poner el pasado en el pasado, pero no olvidarlo”, para no ser atrapado por él. 

Para terminar este apartado, quiero señalar que el auto-reproche del neurótico deprimido difiere del auto-reproche melancólico. Leader (12) menciona a una mujer que presentaba “dos síntomas: un mutismo paralizante ante ciertas situaciones sociales y una hipocondría. El mutismo expresaba “no tengo nada que decir” y las ansiedades hipocondríacas la creencia “tengo algo dentro de mí”, que aparecieron después de un primer embarazo que acabó en un aborto. Se atormentaba pensando que había “algo mal o que no estaba bien en ella”, frases similares a las que emitía su padre cuando era niña y adolescente. El aborto le hizo sentir que removían algo de su cuerpo y no dejaban “nada dentro de mí”, y se preguntaba si el marido la quería después de esa pérdida. Sus síntomas expresaban la pregunta: ¿Puedo ser amada sin nada dentro de mí? “ 

En cambio, la paciente de Séglas, decía que no tenía ni estómago ni riñones, pero esa no era la razón de sus tormentos, sino el verse como la causa de todos los males del mundo, incluyendo la muerte de su hija por meningitis. 

La primera paciente formula una pregunta a través de sus síntomas mientras que la segunda tenía una conclusión, una certeza: No tengo nada dentro de mí porque no amé. La primera se refería a su imagen especular, mientras que la otra a algo que no está en el campo de lo imaginario sino de lo simbólico.

La depresión en las psicosis-maníaco depresivas

La cleptomanía es una conducta habitual de los sujetos maníacos, que suelen generar enormes deudas que angustian a familiares y amigos. Gastan lo que no tienen, a veces a crédito, siendo que comprar sin tener fondos es equivalente a robar. 

En las fases de euforia el maníaco cree que todo está ahí para ser tomado y gozado. El   pudor, la ética y las inhibiciones quedan de lado y no se siente responsable de sus actos. Pero la culpa por el asesinato del padre que implica la transgresión, al no poder ser simbolizada, retorna con fuerza en la caída depresiva que es cuando el sujeto toma conciencia de las deudas. Entonces se siente muy inhibido y se reprocha sus actos (13). 

El aspecto altruista, oblativo y sacrificial frecuente en el episodio maníaco, puede ser un intento de pagar las deudas, para lo cual suele trabajar en exceso. No puede decir que no, porque le angustia defraudar al Otro al que intenta proteger de su propia violencia, pero el intento de pagarla puede volver a desencadenar el ciclo (14).  

En los maníaco-depresivos, no se trata tanto de la culpa por un deseo de muerte dirigido a un padre, una madre o un hermano -que también- sino de la culpa por algo perdido por el padre o la madre, que no ha podido ser asumido por ellos, y que se transmite a los hijos como una deuda que estos adquieren por identificación (15). 

En cuanto a los episodios depresivos, un paciente escribió: “contrariamente a lo que la mayor parte de los psiquiatras creen, la depresión del trastorno maníaco-depresivo no es igual a lo que cuentan los depresivos unipolares…Mis depresiones eran como un tornado, episodios de ritmo rápido que me generaban oscuras crisis de rabia y terror.” Otra decía que sus depresiones estaban marcadas por “períodos de una frenética y terrible agitación”. Sus pensamientos contenían “imágenes y sonidos espantosos de decrepitud y muerte…La vida era tan solo un episodio breve y desprovisto de sentido, entonces ¿porque vivir?” 

Aquí, el énfasis está puesto en el carácter pasajero y sin sentido de nuestras vidas. El esfuerzo y los logros humanos no son nada, porque todos estamos destinados al polvo. Todo esto es muy diferente de la melancolía que gira, en torno a la idea de ruina moral, espiritual o corporal y el sujeto se enfurece consigo mismo, emitiendo una letanía de auto-reproches por algún atentado en lo simbólico (16)

La culpa está presente en los maníaco-depresivos, pero de una forma diferente. El melancólico puede quejarse de estar moralmente arruinado o destruido, pero se atribuye a sí mismo el haber destruido al Otro, mientras que en el maníaco-depresivo, la culpa oscila: en las subidas acusa al Otro de un modo paranoide y agresivo de haberlo destruido a él, mientras que, en las bajadas la culpa se reparte entre él y los demás, y suele tener fantasías de venganza que no aparecen en la melancolía.

Mientras el melancólico se siente culpable de algo que ocurrió en el pasado, en el sujeto maníaco-depresivo, la catástrofe se sitúa con frecuencia en el futuro: algo terrible va a suceder. Y cuando se siente indigno y depreciable, el auto-reproche es menos constante. Además, exhibe menos su estado, porque hay más vergüenza (17).

Finalmente, hay otra diferencia importante. En las bajadas del maníaco-depresivo, el sujeto no puede tomar decisiones: todo se bloquea o se convierte en insuperable. Una paciente decía: “No se trataba de que yo no pudiera decidir, sino más bien de que no había ya ningún “yo” que decidiera”. Es como si el yo desapareciera. En cambio, en la melancolía el yo es tratado como un objeto nocivo, y por ende está muy presente (18).

Para concluir, diría que tanto el melancólico como el maníaco-depresivo giran de modo diferente respecto de deudas que en muchas ocasiones son deudas impagadas por los padres a nivel simbólico. Si la tesis de Hassoun es correcta, ¿acaso no le debe el seno, es decir su deseo, la madre del melancólico? ¿No roba muchas veces por envidia el maníaco-depresivo, como si intentara arrancar ese seno que no le ha sido dado? El melancólico se atribuye la deuda, mientras que el maníaco-depresivo la constituye robando, y ambos intentan pagarla, a veces a costa de la propia vida…para preservar al Otro sin barrar. ¿Puede acaso el deseo del analista que le permite ocupar simbólicamente el lugar del desecho, impedir -aunque sea en un proceso infinito- que el sujeto lo devenga? 

Texto leído en el Congreso de la Fondation Européenne pour la Psychanalyse, en marzo de 2017.

Bibliografía

(1) Robert Whittaker, Anatomía de una Epidemia. Medicamentos psiquiátricos y el asombroso aumento de las enfermedades mentales, 2011. Ed. Capitán Swing.

(2) Daniel Leader, La moda negra. Duelo, melancolía y depresión, 2008. Ed. Sexto piso. 

(3) Sigmund Freud, Duelo y melancolía, 1915-17, Obras Completas, Tomo XIV. Amorrortu editores. 

(4)            “                            “

(5)            “                            “

(6) Daniel Leader, Op. Cit.

(7) Jacques Lacan, Seminario La transferencia, 28-06-1961, citado por J. Hassoun (voir 6).

(8) Jacques Hassoun, La cruauté mélancolique, Paris 1995, Aubier.

(9) Daniel Leader Op. Cit.

(10) Sigmund Freud, Op. Cit.

(11) Daniel Leader, Op. Cit. 

(12)            “                   “

(13)Daniel Leader, Estrictamente Bipolar, 2012, Ed. Sexto piso.

(14)              “                              “

(15)              “                              “

(16)              “                              “

(17)              “                              “